簡単なアンケートにお答え下さい。（全て必須項目です）

性別

年齢

メールアドレス

当社からご案内メールをお送りしても
宜しいでしょうか？

送っても良い 送らなくて良い

No.

質問

回答

1

パソコンを長時間（2時間以上）使う

YES　

NO　

2

パソコン・携帯電話のメールは大きくして見る

YES　

NO　

3

新聞の字がみえずらくなった

YES　

NO　

4

最近目が疲れる

YES　　

NO　

5

最近目が乾く

YES　

NO　

6

最近目が痛む

YES　

NO　

7

目の中にごろごろする異物感がある

YES　

NO　

8

遠くがかすんでみえる事がある

YES　

NO　

9

電車やバスの中で読書をする

YES　

NO　

10

目がショボショボする

YES　

NO　

11

肩こりがある

YES　

NO　

12

頭痛がある

YES　

NO　

13

以前と比べて、光がまぶしい

YES　

NO　

14

目が充血する

YES　

NO　

15

目やにが出る

YES　

NO　

16

40歳以上である

YES　

NO　

17

細かい作業をよくする

YES　

NO　

18

ものが二重三重に見える

YES　

NO　

19

明るい所や白い壁等を見るとゴミのような黒い影が見える

YES　

NO　

20

近い所から急に遠い所を見ると少しの間ピンぼけになる

YES　

NO